ࡱ> kmj9Lbjbj܎܎4`hh P P 89dd<tx ;;;;;;;$:>@V#<]x#<<R;;n]7y:sLe8 ;<0<8FA@lFA@y:FAy:p#<#<L<FAP c :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........ (imi i nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (miejscowo[, data) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (adres) & & & & & & & & & & & & & & & & & & . WNIOSEK do Wjta Gminy Sulczyno o dofinansowanie zadania dotyczcego usuwania azbestu z terenu gminy Sulczyno przy udziale [rodkw uzyskanych z Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w GdaDsku w ramach realizacji zadania pn. Usuwanie materiaBw zawierajcych azbest z terenu Gminy Sulczyno  edycja 2022 WBa[ciciel nieruchomo[ci (wnioskodawca): Imi/imiona i nazwisko / Nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................................... Osoba upowa|niona & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . imi i nazwisko osoby upowa|nionej, adres, seria i nr dowodu osobistego WspBwBa[ciciel nieruchomo[ci: Imi/imiona i nazwisko / Nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Lokalizacja planowanych prac zwizanych z usuniciem wyrobw zawierajcych azbest: Adres nieruchomo[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & .. Nr dziaBki ewidencyjnej: & & & & & & & & & & ..& & & .., nazwa obrbu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ..& & & & & . TytuB prawny do nieruchomo[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Sposb wypBaty dotacji: - przelew na konto WBa[ciciel konta bankowego, nazwa banku: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Numer konta: Dane o wyrobach zawierajcych azbest: l.p.Lokalizacja wyrobw zawierajcych azbest na terenie nieruchomo[ci (wpisa odrbnie np. dach budynku  mieszkalnego, gospodarczego; elewacja; inne  poda jakie)Powierzchnia pokrycia w m2Ilo[ odpadw zawierajcych azbest w kg/Mg Zakres prac objtych wnioskiem: demonta| z transportem i unieszkodliwieniem transport i unieszkodliwienie Planowany okres realizacji zadania (najpzniej do 15.11.2023 r.): & & & & & & & & & ..& & & .& & & Orientacyjny koszt zadania w zB: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ZaBczniki: Kopia dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do nieruchomo[ci, z ktrej ma by usuwany azbest oraz zgoda wszystkich wspBwBa[cicieli na realizacj zadania (je|eli wnioskodawca nie jest jedynym wBa[cicielem). Upowa|nienie (je|eli w imieniu wnioskodawcy wystpuje inna osoba). Dokumentacja fotograficzna obiektu, obrazujca jego stan przed rozpoczciem prac, umo|liwiajca porwnanie zdokumentacj powykonawcz. Ocena stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wy^`   ` ~ @ x  ǼueUUEh|?)hR5>*CJ^JaJh|?)h|?)5>*CJ^JaJh|?)hLJ5>*CJ^JaJh|?)hI5>*CJ^JaJh|?)h/o5>*CJ^JaJh-<5CJ^JaJh%ch-<5CJ^JaJh%chLJ5CJ^JaJhLJ5CJ^JaJhLJhA^JhLJhE5^JhLJCJ^JaJhLJhLJCJ^JaJ hLJ^JhLJhLJ^J` ` $ & x  {$ & Fd^a$gd%c$ & Fd^a$gd%c$ & Fdh^`a$gd%cm$ $a$gdA $a$gd $dha$gdLJ $dha$gd\X dhgdLJ dgdLJ  " $ & V t v x     X  02N|Ǽ{nd{d{dW{WddJWJWhLJhYCJ^JaJhLJhqZ/CJ^JaJhCJ^JaJhLJhFVCJ^JaJhLJhICJ^JaJhLJh5CJ^JaJhLJh55CJ^JaJhLJhFV5CJ^JaJh|?)5CJ^JaJh5CJ^JaJhLJhA5CJ^JaJhLJhB5CJ^JaJh|?)h|?)5>*CJ^JaJhh5>*CJ^JaJ|8:tx"FR>fwgZZZZZZZZZhLJh[CJ^JaJhLJhY56CJ^JaJhLJh[5CJ^JaJh|?)CJ^JaJhLJh|?)CJ^JaJhLJh|?)5CJ^JaJh|?)5CJ^JaJhY6CJ^JaJhLJhqZ/6CJ^JaJhLJhY6CJ^JaJhLJhqZ/CJ^JaJhLJhYCJ^JaJh'CJ^JaJ :xRq`$dh^a$gdb($dh^a$gdb($ & F dh^a$gdb($ & Fd^a$gdI$ & FWdhx^`Wa$gdC<m$$ & F d`a$gd|?)$ & Fdhx^`a$gd|?)m$ $da$gd%c tZ\µxhO5CJ^JaJ hfhb(hfhb(CJ^JaJhRCJ^JaJh|?)CJ^JaJhieUCJ^JaJhLJhb(CJ^JaJhLJhb(56CJ^JaJhLJhb(5CJ^JaJhC<5CJ^JaJ'jh:h:5UmHnHtHu-$d$r&`#$/If^a$gdf^h:$$If^a$gdf$dh$If^a$gdf$ & F dh^a$gdI$dh^a$gdb($dh^a$gdb(Ff\^h:<>@BDFHJLNPRTξξήz^QGhOCJ^JaJhOhOCJ^JaJ6jh:h:56CJU^JaJmHnHtHuhOhO56CJ^JaJhO5CJ^JaJ0jh:56CJU^JaJmHnHtHuh7hO56CJ^JaJhfhO56CJ^JaJ hfhOhfhOCJH*^JaJhfhOCJ^JaJhOhFV56CJ^JaJ:<>@BD^IIII$dh$If^a$gdfkd($$Ifl\M7j$E3 t0644 laytfDFHJLN^IIII$dh$If^a$gdfkd$$Ifl\M7j$E3 t0644 laytfNPR^T@/$d^a$gd7$ & F dh^a$gdO $a$gd7kdv$$Ifl\M7j$E3 t0644 laytf(*nrDFźůtdYYIh7h756CJ^JaJh75CJ^JaJh7h=56CJ^JaJhOhC<CJ^JaJhRCJ^JaJhe?CJ^JaJhOhqZ/CJ^JaJhOhXCJ^JaJhO5CJ^JaJhh5CJ^JaJhR5CJ^JaJhn25CJ^JaJhOhX5CJ^JaJh7hOCJ^JaJh7CJ^JaJ*F^8:::`:;<"=$=y $a$gde? $ & F a$gd7 $a$gd7 $ & Fa$gde?$ & F7^7`a$gd-< $ & Fa$gd7$ & Fdha$gdZ$ & F dh^a$gdZ$dhx^a$gd7m$F\^`"b:4:6:8:::`:;;<"=$=P=R=Z=^=ʾױ|n`SFhLJh CJ^JaJhLJhqZ/CJ^JaJhh76CJ^JaJhh6CJ^JaJh7h76CJ^JaJhZh76CJ^JaJhfh75CJ^JaJhf5CJ^JaJhZhe?CJ^JaJUh-<CJ^JaJhZh7CJ^JaJhhCJ^JaJh7h756CJ^JaJh7h75CJ^JaJrobw zawierajcych azbest. O[wiadczam/-y, |e: Dofinansowanie, o udzielenie ktrego ubiegamy/-y si dotyczy/nie dotyczy* nieruchomo[ci, na ktrej prowadzona jest zarejestrowana dziaBalno[ gospodarcza. Przyjmuj/-emy do wiadomo[ci, |e zBo|enie wniosku o dofinansowanie nie stanowi podstawy do kierowania roszczeD o przyznanie dofinansowania. Podatek VAT stanowi/nie stanowi* dla mnie kosztu zadania. *niepotrzebne skre[li & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis wnioskodawcy Zgodna na przetwarzanie danych osobowych: Zgod na przetwarzania danych osobowych, mo|na wycofa w dowolnym momencie. Dobrowolnie wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych tj. numeru telefonu, w celu usprawnienia kontaktu w sprawach wynikajcych z rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie zadania dotyczcego usuwania azbestu zterenu gminy Sulczyno, przy udziale [rodkw uzyskanych z Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska iGospodarki Wodnej wGdaDsku. Numer telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis wnioskodawcy Klauzula informacyjna: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wjt Gminy Sulczyno. Ma Pani/Pan prawo |da od Administratora dostpu, sprostowania, usunicia, ograniczenia, przeniesienia swoich danych osobowych, wniesienia sprzeciwu oraz skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, chyba |e realizacja tych praw nie jest zgodna z przepisami prawa. SzczegBowe informacje dotyczce czynno[ci przetwarzania pn.  usuwanie azbestu dostpne s wUrzdzie Gminy w Sulczynie oraz na stronie internetowej www.suleczyno.biuletyn.net WypeBnia Urzd Gminy Sulczyno: OPINIA KOMRKI OCHRONY ZRODOWISKA  Zadanie speBnia wymogi Prawa Ochrony Zrodowiska TAK NIE Zadanie speBnia wymogi Gminnego Programu Usuwania Wyrobw Zawierajcych Azbest TAK NIE & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OpiniowaB: & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & .& & & data podpis i piecztka Zatwierdzenie Wjta Gminy Sulczyno & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & . data podpis i piecztka     $=R===6>>>AAAAAFBtBz$ & F dh^a$gdZR $7^7a$gdZ$\^\`a$gdZ $a$gdZ $a$gdZgdZ$ & F dh^a$gdZ $7^7a$gdD $a$gdqZ/ $a$gd7 ^=h=r======2>4>6>>>>?@J@@@@AAA¸oeeeXNXDXe:hZCJ^JaJh8CJ^JaJh-<CJ^JaJhZhZCJ^JaJhZCJ^JaJhZhZ6>*CJ^JaJhZhZ6>*CJ^JaJh7hZ56CJ^JaJh7hZ5CJ^JaJhZ5CJ^JaJh2CJ^JaJhLJh=CJ^JaJhLJhECJ^JaJhLJhqZ/CJ^JaJhLJh CJ^JaJh7CJ^JaJAAAAADBFBpBrBtBBCPEEE FFFFF8G:GGLGykRRkEhLJhICJ^JaJ0jh:h:CJU^JaJmHnHtHuhLJh25CJ^JaJhWghI6CJ^JaJhWgh6CJ^JaJhZh(25CJ\hZhZR5CJ\hZhZRCJhZhZR5CJh7hZR56CJ^JaJh7hZR5CJ^JaJhZR5CJ^JaJhLJhZCJ^JaJhZCJ^JaJtBPEFF8G>GGGG HrH+$$d%d&d'dNOPQa$gd+$$d%d&d'dNOPQa$gdgd08)$d^a$gdZR LGGGGGGGG H"H`HrHIIIIIIIIIIIIIII󞐃viv\NhZhU%6CJ^JaJhZh1CJ^JaJhZhCJ^JaJhZhU%CJ^JaJhZh2CJ^JaJhZh25CJ^JaJhZR5CJ^JaJhLJh CJ^JaJhLJhbCJ^JaJhLJhICJ^JaJ*jh:CJU^JaJmHnHtHuhLJh uECJ^JaJhLJh2CJ^JaJrHIIIJJJDKKsG+$$d%d&d'dNOPQa$gdJO.$dX$d%d&d'dNOPQa$gd+$$d%d&d'dNOPQa$gd0$dx$d%d&d'dNOPQa$gdZIIJ$J6J8J@JjJJJJJJJJKK K,K6KDKnKpKrK|KKKKKKKǹǹ񣕇zmz`zRǹǹhZhWg6CJ^JaJhZh1CJ^JaJhZhCJ^JaJhZh2CJ^JaJhZh25CJ^JaJhZhJO5CJ^JaJhZR5CJ^JaJhZ6CJ^JaJhZh16CJ^JaJhZh 6CJ^JaJhZhU%6CJ^JaJhZh6CJ^JaJhZh26CJ^JaJKKKKKLLLLL L LLLLhZh26CJ^JaJh87jh87UKKKLLLL LLLL+$$d%d&d'dNOPQa$gdJO dgdZ 21h:pZ. A!"m#7$% $$If!vh#v8:V lT t 6`r0658ytfkd$$IflT@<tT 4lL,d D88888888888888888888888888 t 6`r06hhhh44 laytf$$If!vh#v#vE#v#v3:V l t06,55E553aytf$$If!vh#v#vE#v#v3:V l t0655E553aytf$$If!vh#v#vE#v#v3:V l t0655E553aytfx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N BNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ 5 Akapit z list ^m$~~ 5Tabela - Siatka7:V0 d6U6 ZR0 HiperBcze >*phT+"T Z0Tekst przypisu koDcowegoCJaJV1V Z0Tekst przypisu koDcowego ZnaktH T*AT Z0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 1`  |\F^=ALGIKL()+-.:DN$=tBrHKL'*,/L  # @D (  6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6   "?6   "?B S  ?P)J Ft )st t?t)?t8t)8t_GoBack: Z    /0    +: PP/0     #jjZZzz995G]^__ /0     m jX/ *ʍ$q/6*cȇ:@|8cEצ RT2@Y ]x3l+gr2}dNk:<qd z#Jzh$@~Q ^`o(.^`.L^`L. ^ `. ^ `.SL^S`L.#^#`.^`.L^`L.-^-`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.z^z`5.J^J`. L^ `L. ^ `.^`.L^`L.Z^Z`.*^*`.L^`L.-^-`o(.^`. L^ `L. ^ `.m^m`.=L^=`L. ^ `.^`.L^`L.z^z`6o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h J^J`hH.h  ^ `hH.h  L^ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h ZL^Z`LhH.h *^*`hH.h ^`hH.h L^`LhH.-^-`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  pp^p`OJQJo(  @ @ ^@ `OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  PP^P`OJQJo( -^-`6o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.o^o`.? L^? `L. ^ `.^`.L^`L.^`.O^O`.L^`L. z0^z`056o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. Jz8cE+g/ *m q z:$@~ Rq/6}dNk@Y ] 2a2D <yr/.wD&+}\4hΒz ^䛀md 5*D*_gV8Lf-vA -<te!+5%U%08)|?)qZ/(2n26878Wa;BzB uE*fHLJZRDqTieU5V~'W\XZ%c/oMbu"Pyt~RA)b(Qe=*k[47Hg FVWgXD ZkC<1e?IKfm:hEl '5OJO%YbqfIdM@z2@   X  :UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qgg4"'E "E "a70?Q@P  $PE2!xxrm>" Ewa_userKinga Zaworska@         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp Ewa_user Normal.dotmKinga Zaworska2Microsoft Office Word@G@!@d@dE ՜.+,0 hp|  "   Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilRoot Entry F0 nData 11Table9AWordDocument4`SummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> kmj9Lbjbj܎܎4`hh P P 89dd<tx ;;;;;;;$:>@V#<]x#<<R;;n]7y:sLe8 ;<0<8FA@lFA@y:FAy:p#<#<L<FAP c :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........ (imi i nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (miejscowo[, data) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (adres) & & & & & & & & & & & & & & & & & & . WNIOSEK do Wjta Gminy Sulczyno o dofinansowanie zadania dotyczcego usuwania azbestu z terenu gminy Sulczyno przy udziale [rodkw uzyskanych z Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w GdaDsku w ramach realizacji zadania pn. Usuwanie materiaBw zawierajcych azbest z terenu Gminy Sulczyno  edycja 2022 WBa[ciciel nieruchomo[ci (wnioskodawca): Imi/imiona i nazwisko / Nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................................... Osoba upowa|niona & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . imi i nazwisko osoby upowa|nionej, adres, seria i nr dowodu osobistego WspBwBa[ciciel nieruchomo[ci: Imi/imiona i nazwisko / Nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Lokalizacja planowanych prac zwizanych z usuniciem wyrobw zawierajcych azbest: Adres nieruchomo[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & .. Nr dziaBki ewidencyjnej: & & & & & & & & & & ..& & & .., nazwa obrbu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ..& & & & & . TytuB prawny do nieruchomo[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Sposb wypBaty dotacji: - przelew na konto WBa[ciciel konta bankowego, nazwa banku: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Numer konta: Dane o wyrobach zawierajcych azbest: l.p.Lokalizacja wyrobw zawierajcych azbest na terenie nieruchomo[ci (wpisa odrbnie np. dach budynku  mieszkalnego, gospodarczego; elewacja; inne  poda jakie)Powierzchnia pokrycia w m2Ilo[ odpadw zawierajcych azbest w kg/Mg Zakres prac objtych wnioskiem: demonta| z transportem i unieszkodliwieniem transport i unieszkodliwienie Planowany okres realizacji zadania (najpzniej do 15.11.2023 r.): & & & & & & & & & ..& & & .& & & Orientacyjny koszt zadania w zB: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ZaBczniki: Kopia dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do nieruchomo[ci, z ktrej ma by usuwany azbest oraz zgoda wszystkich wspBwBa[cicieli na realizacj zadania (je|eli wnioskodawca nie jest jedynym wBa[cicielem). Upowa|nienie (je|eli w imieniu wnioskodawcy wystpuje inna osoba). Dokumentacja fotograficzna obiektu, obrazujca jego stan przed rozpoczciem prac, umo|liwiajca porwnanie zdokumentacj powykonawcz. Ocena stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wy^`   ` ~ @ x  ǼueUUEh|?)hR5>*CJ^JaJh|?)h|?)5>*CJ^JaJh|?)hLJ5>*CJ^JaJh|?)hI5>*CJ^JaJh|?)h/o5>*CJ^JaJh-<5CJ^JaJh%ch-<5CJ^JaJh%chLJ5CJ^JaJhLJ5CJ^JaJhLJhA^JhLJhE5^JhLJCJ^JaJhLJhLJCJ^JaJ hLJ^JhLJhLJ^J` ` $ & x  {$ & Fd^a$gd%c$ & Fd^a$gd%c$ & Fdh^`a$gd%cm$ $a$gdA $a$gd $dha$gdLJ $dha$gd\X dhgdLJ dgdLJ  " $ & V t v x     X  02N|Ǽ{nd{d{dW{WddJWJWhLJhYCJ^JaJhLJhqZ/CJ^JaJhCJ^JaJhLJhFVCJ^JaJhLJhICJ^JaJhLJh5CJ^JaJhLJh55CJ^JaJhLJhFV5CJ^JaJh|?)5CJ^JaJh5CJ^JaJhLJhA5CJ^JaJhLJhB5CJ^JaJh|?)h|?)5>*CJ^JaJhh5>*CJ^JaJ|8:tx"FR>fwgZZZZZZZZZhLJh[CJ^JaJhLJhY56CJ^JaJhLJh[5CJ^JaJh|?)CJ^JaJhLJh|?)CJ^JaJhLJh|?)5CJ^JaJh|?)5CJ^JaJhY6CJ^JaJhLJhqZ/6CJ^JaJhLJhY6CJ^JaJhLJhqZ/CJ^JaJhLJhYCJ^JaJh'CJ^JaJ :xRq`$dh^a$gdb($dh^a$gdb($ & F dh^a$gdb($ & Fd^a$gdI$ & FWdhx^`Wa$gdC<m$$ & F d`a$gd|?)$ & Fdhx^`a$gd|?)m$ $da$gd%c tZ\µxhO5CJ^JaJ hfhb(hfhb(CJ^JaJhRCJ^JaJh|?)CJ^JaJhieUCJ^JaJhLJhb(CJ^JaJhLJhb(56CJ^JaJhLJhb(5CJ^JaJhC<5CJ^JaJ'jh:h:5UmHnHtHu-$d$r&`#$/If^a$gdf^h:$$If^a$gdf$dh$If^a$gdf$ & F dh^a$gdI$dh^a$gdb($dh^a$gdb(Ff\^h:<>@BDFHJLNPRTξξήz^QGhOCJ^JaJhOhOCJ^JaJ6jh:h:56CJU^JaJmHnHtHuhOhO56CJ^JaJhO5CJ^JaJ0jh:56CJU^JaJmHnHtHuh7hO56CJ^JaJhfhO56CJ^JaJ hfhOhfhOCJH*^JaJhfhOCJ^JaJhOhFV56CJ^JaJ:<>@BD^IIII$dh$If^a$gdfkd($$Ifl\M7j$E3 t0644 laytfDFHJLN^IIII$dh$If^a$gdfkd$$Ifl\M7j$E3 t0644 laytfNPR^T@/$d^a$gd7$ & F dh^a$gdO $a$gd7kdv$$Ifl\M7j$E3 t0644 laytf(*nrDFźůtdYYIh7h756CJ^JaJh75CJ^JaJh7h=56CJ^JaJhOhC<CJ^JaJhRCJ^JaJhe?CJ^JaJhOhqZ/CJ^JaJhOhXCJ^JaJhO5CJ^JaJhh5CJ^JaJhR5CJ^JaJhn25CJ^JaJhOhX5CJ^JaJh7hOCJ^JaJh7CJ^JaJ*F^8:::`:;<"=$=y $a$gde? $ & F a$gd7 $a$gd7 $ & Fa$gde?$ & F7^7`a$gd-< $ & Fa$gd7$ & Fdha$gdZ$ & F dh^a$gdZ$dhx^a$gd7m$F\^`"b:4:6:8:::`:;;<"=$=P=R=Z=^=ʾױ|n`SFhLJh CJ^JaJhLJhqZ/CJ^JaJhh76CJ^JaJhh6CJ^JaJh7h76CJ^JaJhZh76CJ^JaJhfh75CJ^JaJhf5CJ^JaJhZhe?CJ^JaJUh-<CJ^JaJhZh7CJ^JaJhhCJ^JaJh7h756CJ^JaJh7h75CJ^JaJrobw zawierajcych azbest. O[wiadczam/-y, |e: Dofinansowanie, o udzielenie ktrego ubiegamy/-y si dotyczy/nie dotyczy* nieruchomo[ci, na ktrej prowadzona jest zarejestrowana dziaBalno[ gospodarcza. Przyjmuj/-emy do wiadomo[ci, |e zBo|enie wniosku o dofinansowanie nie stanowi podstawy do kierowania roszczeD o przyznanie dofinansowania. Podatek VAT stanowi/nie stanowi* dla mnie kosztu zadania. *niepotrzebne skre[li & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis wnioskodawcy Zgodna na przetwarzanie danych osobowych: Zgod na przetwarzania danych osobowych, mo|na wycofa w dowolnym momencie. Dobrowolnie wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych tj. numeru telefonu, w celu usprawnienia kontaktu w sprawach wynikajcych z rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie zadania dotyczcego usuwania azbestu zterenu gminy Sulczyno, przy udziale [rodkw uzyskanych z Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska iGospodarki Wodnej wGdaDsku. Numer telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis wnioskodawcy Klauzula informacyjna: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wjt Gminy Sulczyno. Ma Pani/Pan prawo |da od Administratora dostpu, sprostowania, usunicia, ograniczenia, przeniesienia swoich danych osobowych, wniesienia sprzeciwu oraz skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, chyba |e realizacja tych praw nie jest zgodna z przepisami prawa. SzczegBowe informacje dotyczce czynno[ci przetwarzania pn.  usuwanie azbestu dostpne s wUrzdzie Gminy w Sulczynie oraz na stronie internetowej www.suleczyno.biuletyn.net WypeBnia Urzd Gminy Sulczyno: OPINIA KOMRKI OCHRONY ZRODOWISKA  Zadanie speBnia wymogi Prawa Ochrony Zrodowiska TAK NIE Zadanie speBnia wymogi Gminnego Programu Usuwania Wyrobw Zawierajcych Azbest TAK NIE & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OpiniowaB: & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & .& & & data podpis i piecztka Zatwierdzenie Wjta Gminy Sulczyno & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & . data podpis i piecztka     $=R===6>>>AAAAAFBtBz$ & F dh^a$gdZR $7^7a$gdZ$\^\`a$gdZ $a$gdZ $a$gdZgdZ$ & F dh^a$gdZ $7^7a$gdD $a$gdqZ/ $a$gd7 ^=h=r======2>4>6>>>>?@J@@@@AAA¸oeeeXNXDXe:hZCJ^JaJh8CJ^JaJh-<CJ^JaJhZhZCJ^JaJhZCJ^JaJhZhZ6>*CJ^JaJhZhZ6>*CJ^JaJh7hZ56CJ^JaJh7hZ5CJ^JaJhZ5CJ^JaJh2CJ^JaJhLJh=CJ^JaJhLJhECJ^JaJhLJhqZ/CJ^JaJhLJh CJ^JaJh7CJ^JaJAAAAADBFBpBrBtBBCPEEE FFFFF8G:GGLGykRRkEhLJhICJ^JaJ0jh:h:CJU^JaJmHnHtHuhLJh25CJ^JaJhWghI6CJ^JaJhWgh6CJ^JaJhZh(25CJ\hZhZR5CJ\hZhZRCJhZhZR5CJh7hZR56CJ^JaJh7hZR5CJ^JaJhZR5CJ^JaJhLJhZCJ^JaJhZCJ^JaJtBPEFF8G>GGGG HrH+$$d%d&d'dNOPQa$gd+$$d%d&d'dNOPQa$gdgd08)$d^a$gdZR LGGGGGGGG H"H`HrHIIIIIIIIIIIIIII󞐃viv\NhZhU%6CJ^JaJhZh1CJ^JaJhZhCJ^JaJhZhU%CJ^JaJhZh2CJ^JaJhZh25CJ^JaJhZR5CJ^JaJhLJh CJ^JaJhLJhbCJ^JaJhLJhICJ^JaJ*jh:CJU^JaJmHnHtHuhLJh uECJ^JaJhLJh2CJ^JaJrHIIIJJJDKKsG+$$d%d&d'dNOPQa$gdJO.$dX$d%d&d'dNOPQa$gd+$$d%d&d'dNOPQa$gd0$dx$d%d&d'dNOPQa$gdZIIJ$J6J8J@JjJJJJJJJJKK K,K6KDKnKpKrK|KKKKKKKǹǹ񣕇zmz`zRǹǹhZhWg6CJ^JaJhZh1CJ^JaJhZhCJ^JaJhZh2CJ^JaJhZh25CJ^JaJhZhJO5CJ^JaJhZR5CJ^JaJhZ6CJ^JaJhZh16CJ^JaJhZh 6CJ^JaJhZhU%6CJ^JaJhZh6CJ^JaJhZh26CJ^JaJKKKKKLLLLL L LLLLhZh26CJ^JaJh87jh87UKKKLLLL LLLL+$$d%d&d'dNOPQa$gdJO dgdZ 21h:pZ. A!"m#7$% $$If!vh#v8:V lT t 6`r0658ytfkd$$IflT@<tT 4lL,d D88888888888888888888888888 t 6`r06hhhh44 laytf$$If!vh#v#vE#v#v3:V l t06,55E553aytf$$If!vh#v#vE#v#v3:V l t0655E553aytf$$If!vh#v#vE#v#v3:V l t0655E553aytfx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N BNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ 5 Akapit z list ^m$~~ 5Tabela - Siatka7:V0 d6U6 ZR0 HiperBcze >*phT+"T Z0Tekst przypisu koDcowegoCJaJV1V Z0Tekst przypisu koDcowego ZnaktH T*AT Z0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 1`  |\F^=ALGIKL()+-.:DN$=tBrHKL'*,/L  # @D (  6  "?6  "?6  "?6  "?6  "?6   "?6   "?B S  ?P)J Ft )st t?t)?t8t)8t_GoBack: Z    /0    +: PP/0     #jjZZzz995G]^__ /0     m jX/ *ʍ$q/6*cȇ:@|8cEצ RT2@Y ]x3l+gr2}dNk:<qd z#Jzh$@~Q ^`o(.^`.L^`L. ^ `. ^ `.SL^S`L.#^#`.^`.L^`L.-^-`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.z^z`5.J^J`. L^ `L. ^ `.^`.L^`L.Z^Z`.*^*`.L^`L.-^-`o(.^`. L^ `L. ^ `.m^m`.=L^=`L. ^ `.^`.L^`L.z^z`6o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h J^J`hH.h  ^ `hH.h  L^ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h ZL^Z`LhH.h *^*`hH.h ^`hH.h L^`LhH.-^-`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  pp^p`OJQJo(  @ @ ^@ `OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  PP^P`OJQJo( -^-`6o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.o^o`.? L^? `L. ^ `.^`.L^`L.^`.O^O`.L^`L. z0^z`056o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. Jz8cE+g/ *m q z:$@~ Rq/6}dNk@Y ] 2a2D <yr/.wD&+}\4hΒz ^䛀md 5*D*_gV8Lf-vA -<te!+5%U%08)|?)qZ/(2n26878Wa;BzB uE*fHLJZRDqTieU5V~'W\XZ%c/oMbu"Pyt~RA)b(Qe=*k[47Hg FVWgXD ZkC<1e?IKfm:hEl '5OJO%YbqfIdM@z2@   X  :UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qgg4"'E "E "a70?Q@P  $PE2!xxrm>" Ewa_userKinga Zaworska@         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp Ewa_user Normal.dotmKinga Zaworska2Microsoft Office Word@G@!@d@dE ՜.+,0 hp|  "   Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilRoot Entry F0 nData 11Table9AWordDocument4`SummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q